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L’Unité de Réhabilitation Thérapeutique, «être acteur de son traitement plutôt qu’objet de nos soins »

  • Inclusion : Aide et compensation
  • Europe : Suisse
  • Fiche d'expérience

Par unité de réhabilitation thérapeutique le 19/10/2012

L'unité et le traitement de réhabilitation thérapeutique au sein de la Fondation de Nant, Suisse

Une Unité unique en Suisse Romande

L’Unité de Réhabilitation Thérapeutique (URT) est une unité hospitalière intermédiaire de la Fondation de Nant, secteur psychiatrique Est vaudois. L’URT accueille depuis 1994 des personnes adultes de 18 à 65 ans, en souffrance psychique et quel que soit le diagnostic (schizophrénie, bipolarité, addictions…) et généralement en provenance d’une autre unité de l’Institution, hospitalière ou ambulatoire.
Le traitement au sein de l’URT doit être une volonté de la personne et non pas émaner de la décision d’une autorité ou d’un tiers. Ce traitement est articulé autour de la reprise d’un appartement, d’un emploi ou d’une formation.
Il faut que les personnes accueillies soient capables d’une certaine autonomie, se sentent en mesure de vivre en communauté, car même si elles sont accompagnées durant la journée, il n’y a pas de présence médicalisée la nuit.

L’URT se situe dans une villa sur plusieurs étages, en ville pour être au plus proche de la vie sociale. La vie de l’URT s’articule autour de la vie ensemble, les occupations sont les courses, la préparation des repas, vivre ensemble, jouer, lire, faire des sorties…
L’idée est de permettre à des personnes qui viennent de sortir d’une période difficile, qui ont perdu leur réseau social, leurs compétences, de se reconstruire eux-mêmes et ça passe par le lien social mais en interne de l’URT. La communauté comme groupe fait office de cocon qui va permettre de réessayer à entrer en relation avec les autres avant d’aller affronter l’extérieur.


(Re)devenir le chef d’orchestre de son existence

L’objectif primordial est de viser une transformation psychique chez la personne. L’URT est une institution de culture psychanalytique, qui même si elle est très axée sur le concret et le quotidien, cherche à faire en sorte que la personne puisse progresser, changer dans son fonctionnement, dans sa manière de penser et d’agir, il s’agit d’un processus de maturation.
Cela passe par des choses très concrètes comme la vie en communauté, les activités de courses et de préparation des repas mais aussi par un traitement, avec entretiens en interne de l’URT et avec un suivi par un thérapeute dans une autre unité en ambulatoire (psychiatre ou psychologue).

Au quotidien, le positionnement de l’équipe infirmière est de favoriser la responsabilisation et l’autonomisation des personnes et de créer des situations suffisamment sécurisées mais où il est quand même possible de vivre des conflits, de se positionner, de s’affirmer dans un groupe, de prendre des décisions sur tout type d’activité.
L’équipe a un rôle mixte de soignant et de guide qui accompagne la personne vers la réappropriation de sa capacité d’agir et de prendre des décisions. Les patients sont les chefs d’orchestre de leur existence.
Cette réappropriation passe, en interne de l’URT, par les questions pragmatiques d’appartement, d’activités, de rôle social dans le petit microcosme de l’URT qui reproduit les codes et règlements du vivre ensemble pour préparer la pleine récupération d’un rôle citoyen en dehors de l’unité.

L’URT valorise de faire avec les règles, mais aussi de les contourner pour se réaliser ! Pour rendre la personne responsable l’équipe la renvoie vers elle-même et donne une place importante à la négociation

Pour les personnes l’objectif est aussi d’avoir un toit ; lorsqu’elles ont perdu leur logement en raison de leur maladie, l’URT est un sas qui leur permet de se reconstruire et de recréer le lien avec une insertion professionnelle.

Les proches sont peu impliqués même s’ils sont informés et que la fa famille est vue au moins une fois en entretien pour expliquer ou réexpliquer le principe de l’URT, son objectif de resocialisation, les activités et le réentrainement au travail à l’extérieur de l’URT.

Les craintes autour de l’URT sont surtout liées aux marchés du logement et du travail. Il devient difficile de trouver des financements pour les appartements des personnes et le marché du travail se durcit. Dans le même temps, les rentes des personnes sont vouées à diminuer car l’Etat tient à ce que les personnes retrouvent du travail rapidement pour limiter ces rentes.


Du résidentiel à l’autonomie

Processus d’admission : le thérapeute externe à l’unité prend contact avec l’URT et une première visite est agencée, puis une journée d’essai, parfois 2 ou 3, voire une semaine de repérage ; enfin décision d’admission.

Les personnes viennent d’abord en résidentiel, 100 % dans l’unité avec une chambre attribuée, même s’ils ont leurs week-end de libre et peuvent se rendre dans leur appartement s’ils ont pu le garder, chez leurs proches…
Dès que les personnes ont un appartement à disposition, ils font des tentatives de 1 à 3 nuits par semaine maximum (prise en charge des assurances limitée à 3 nuits).
La phase suivante est l’hôpital de jour, fréquenté à la carte, de 1 à 5 jours et le week-end dans des périodes plus difficiles pour prévenir une rechute.

Il y a donc deux sous groupes : le résidentiel et l’hôpital de jour ; ce dernier est un groupe généralement plus avancé dans son parcours, des personnes qui ont déjà vécu en résidentiel, en sont sortis, qui ont un appartement et souvent une activité professionnelle ou occupationnelle.

Le soir, un soignant est présent jusqu’à 21h. A partir de cette heure-là, pour les cas de crises d’angoisse ou les moments difficiles, les personnes n’ont pas forcément accès au référent, elles doivent gérer avec le soignant de garde ou reporter l’exposé de leur inquiétude au lendemain.
Le veilleur de nuit est présent pour la sécurité des personnes et de la maison, donc soit les personnes se gèrent seules leur situation ou soit c’est la solidarité du groupe qui entre en jeu. En cas d’urgence psychiatrique, il y a un médecin de garde mais il est à plusieurs kilomètres et il faut nécessairement l’attendre.
A 23h30 les portes se ferment.

Il y a la possibilité de s’ennuyer à l’URT, cela favorise l’émergence d’un projet personnel qui sera alors soutenu ; ceux qui supportent d’être confrontés à eux-mêmes restent plus longtemps.
Quand il n’y pas d’activité, il ne se passe rien, par choix. L’équipe infirmière est ouverte à toute proposition, elle peut organiser avec les patients mais elle ne va pas stimuler les activités. Il faut que ça vienne des personnes, les soignants ne sont pas des animateurs.

Dans la dimension individuelle, le projet personnel est favorisé mais en externe de l’URT pour que la personne se mobilise.

La moyenne du séjour est de 5 mois en résidentiel, 9 mois en hôpital de jour.
Toutes les personnes passent par le résidentiel ou une autre unité d’accueil de jour.


Financements et partenariats

Le financement de l’URT est assuré à 100 % par l’assurance maladie, avec un forfait pour le traitement résidentiel et un forfait pour l’unité de jour. Le budget pour les repas est de 15 Francs suisses par jour et par personne.

La maison, le mobilier, le parc informatique appartiennent à l’Institution Fondation de Nant et l’entretien du jardin est externalisé.
La masse salariale est composée de 6 infirmiers la journée, des étudiants, le médecin responsable et son adjoint (qui à eux deux représentent 25% d’un temps plein), la femme de ménage.
Le médecin, les psychothérapeutes, l’ergothérapie sont des activités externalisées dans d’autres unités.

Un budget est alloué pour les sorties, une fois par semaine et l’URT a accès à un bus pour se déplacer gratuitement

Partenariats mis en place :

- autour de l’insertion professionnelle : les représentants de l’Assurance Invalidité pour la rente et la réinsertion professionnelle, l’OSEO (travail, stage, bilans de compétences…), les services sociaux (revenus d’insertion) pour le projet d’insertion (socioprofessionnel), le bureau de l’emploi
Autres unités de l’Institution, polycliniques, hôpital

- Fondation Appolo : association qui aide à chercher des appartements, soutien logistique et méthodologique. L’association prend le bail des appartements à son nom pour sécuriser le loyer des locataires et rassurer les propriétaires.

 

L’évaluation et les enseignements de cette expérience

Les résultats de l’URT sont plutôt bons, les personnes qui partent ont atteint un but et ont réalisé quelque chose mais l’équipe ne peut pas effectuer de suivi et n’a pas de retours sur l’évolution des personnes, ou alors uniquement lorsque celles-ci viennent rendre visite (bonne nouvelle) ou quand elle apprend l’hospitalisation d’un ancien patient (mauvaise nouvelle). Les personnes qui sortent de l’URT sont suivies par un psychiatre mais très peu sont présentes en centre de jour ultérieurement et l’inverse est également vrai.
L’équipe observe de meilleurs résultats quand un travail psychothérapeutique est réalisé par les personnes et qu’elles admettent leur fragilité. Cela concerne celles qui ont déjà eu un accident de parcours et qui ont admis que c’était difficile intérieurement.

L’URT est la seule unité qui existe dans le canton de Vaud sur ce modèle même si certain foyer de vie utilise le même principe. L’URT est uniquement constituée d’une équipe infirmière financée par l’Assurance Maladie. Il faut donc une volonté politique et une volonté des équipes de professionnels. La Fondation de Nant a fait un pari différent qui fait ses preuves.

Pour pouvoir reproduire une telle unité, il faut bien définir le cadre tout en tolérant une certaine souplesse et en acceptant qu’il soit parfois transgressé. Il faut également travailler en réseau, être connecté car même si l’unité, tout en étant isolée, répond aux besoins, le passage vers la sortie serait impossible si elle n’était pas en lien avec l’avant et l’après.
Il faut penser à la continuité : la personne vit avec ses problèmes depuis longtemps, cela leur appartient, il faut les aider à vivre avec cette partie d’eux-mêmes.
La formation continue par des séminaires théorico-cliniques, de la supervision individuelle et groupale, ainsi que la participation à des congrès comme auditeur et présentateur est absolument essentiel pour maintenir une qualité de soin et une équipe motivée.

Langue d'origine : Français
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